در مقاله این هفته با بررسی تخصصی پوشش نقص عضو و ازکارافتادگی در کنار شما خواهیم بود ، با توجه به ابهاماتی که در مورد نقص عضو و ازکارافتادگی و تفاوت های بین آنها می باشد برآن شدیم این موضوع را بررسی کنیم .

- ازکارافتادگی

ازکارافتادگی ، کاهش و یا ازدست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضای بدن است که ناشی از حادثه یا بیماری باشد . آنچه از این تعریف برمی آید این است که اگر به علت حادثه و یا بیماری ، عضوی از اعضای بدن مثلا چشم دچار آسیب دیدگی شود به نحوی که همچون گذشته قادر به دیدن محیط نباشد ، می گوییم دچار ازکارافتادگی شده است ، امااگر این کاهش قوه دید به علت کهولت سن و کاملا طبیعی باشد ، در زمره ازکارافتادگی های طبیعی است و در مقوله بیمه نمی گنجد ، هرچند توانایی خود را از دست داده باشد . نکته دیگر اینکه منظور از ازکارافتادگی در بیمه کاهش توانایی است .

- انواع ازکارافتادگی

از کارافتادگی به دو دسته عمده از کارافتادگی کامل و ازکارافتادگی جزئی تقسیم می شود . برخی ازصاحب نظران علم بیمه ، نگاهی اجتماعی و انسانی به ازکارافتادگی دارند و در تعریف آن ، زمانی ازکارافتادگی را کامل می دانند که بیمه شده نتواند به همان شغل ثابت و یا شغلی نظیر آن بپردازد و در نتیجه نتواند وضع اجتماعی خود رار در همان سطح سابق حفظ کند ; مثلا ممکن است بیمه شده پس از ازکارافتادگی قادر به انجام فعالیت هایی از قبیل دست فروشی ، انجام برخی امور خدماتی و ... باشد ، لیکن این امور شان فرد را نسبت به جایگاه قبلی او زایل می کند ; لذا این دسته از دانشمندان علم بیمه این موارد را نیز جزو ازکارافتادگی کامل دانسته اند .

عده‌ای از بیمه‌گران به این تعریف اکتفا نکرده اند و آن را یک کلی تعریف ناپذیر می دانند ، بنابراین  موارد از کار افتادگی کامل را در شرایط عمومی بیمه نامه خود قید می‌کنند . برخی از این موارد عبارتند از : فلج نیمی از بدن ، قطع یا از کار افتادگی دو دست یا دو پا ، از بین رفتن نیروی تکلم ، نابینایی مطلق و ...

از نگاهی کامل تر و دقیق تر از کار افتادگی کلی حالتی است که حداقل دو سوم ( ۶۶ درصد  توانایی ) اعضای بدن دچار از کار افتادگی شده باشند که در چنین حالتی فرد را از کار افتاده کامل یا از کار افتاده کلی می نامیم  .

اما اگر جمع اعضای آسیب‌دیده بیش از 66 درصد نرسند ، فرد دچار از کارافتادگی جزئی شده است . علاوه بر آن هر کدام از انواع از کار افتادگی اعم از کلی و جزئی به دو گروه موقت و دائم تقسیم می‌شوند . منظور از موقت این است که از کار افتادگی فرد ، طی معالجه پزشکی بهبود یابد و فرد پس از مدتی توانایی قبلی خود را به دست آورد ، اما از کار افتادگی دائم زمانی رخ می‌دهد که امیدی به بهبود وضعیت و بازیافت توانایی عضویت اعضای آسیب‌دیده نباشد و همچنین  پزشک معالج و نیز پزشک معتمد بیمه گر درمان عضو را تمام شده تلقی کند و یا بی اثر بداند ،  خواه از کارافتادگی کلی باشد خواه جزئی .

بنابراین می توان از کار افتادگی را این گونه تقسیم کرد

از کار افتادگی کلی :

• از کار افتادگی کامل دائم
• از کارافتادگی کامل موقت

از کار افتادگی جزئی :

• از کار افتادگی جزئی دائم
• از کار افتادگی جزئی موقت

- نقص عضو

عامه مردم از کار افتادگی و نقص عضو را یکی می پندارند . حال آنکه این دو واژه با هم متفاوتند . تفاوت نقص عضو از کار افتادگی به لحاظ بیمه‌ای در این است که عضو انسان در حالت از کار افتادگی سر جای خود باقی است ، لیکن توانایی اولیه خود را برای انجام کار ندارد ، اما در حالت نقص عضو ،عضو مربوطه قطع شده یا تغییر شکل داده است . برای نمونه همان مثال چشم که در حالت از کار افتادگی به حالت اولیه خود بود ، لیکن توانایی قبلی خود را به دلیل بیماری یا حادثه از دست داده بود . اگر زمانی به دلیلی تخلیه شده و کاسه چشم خالی شود و یا انحراف ظاهری پیدا کند ، دیگر لفظ از کار افتادگی را به کار نمی بریم و از واژه نقص عضو استفاده می کنیم .

- نکات

- نقص عضو یا از کار افتادگی دائم کلی و جزئی عبارت است از قطع تغییر شکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از بدن که به علت حادثه تحت پوشش بیمه نامه به وجود آید و حداکثر تا دو سال بعد از وقوع حادثه بروز نماید و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد .

- موارد مشروحه ذیل از کارافتادگی دائم کلی محسوب می‌شود و غرامت این موارد معادل ۱۰۰ درصد سرمایه نقص عضو از کار افتادگی بیمه شده خواهد بود:

• نابینایی کامل و دائم از دو چشم
• از کار افتادگی دائم کامل یا قطع دو دست حداقل از مچ
• از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع دو پا حداقل از مچ
• از کارافتادگی دائم و  کامل یک دست و یک پا حداقل از مچ
• از دست دادن هر دو پنجه پا
• قطع کامل نخاع
• ناشنوایی دائم و کامل هر دو گوش
• برداشت فک پایین

موارد مشروحه ذیل از کارافتادگی دائم و جزئی محسوب می‌شود و غرامت این موارد معادل جزئی از سرمایه نقص عضو و از کارافتادگی خواهد بود .

- در مواردی که نقص عضو و از کار افتادگی دائم کلی و جزئی ناشی از حادثه غیر از موارد ذکر شده باشد تاییدیه نقص عضو از کارافتادگی دائم و کلی و جزئی منوط به نظر پزشک معتمد بیمه گر خواهد بود لیکن در صورتی که بیمه گذار نسبت به نظر پزشک معتمد بیمه گر معتقد باشد موضوع در کمیسیونی متشکل از پزشک منتخب بیمه‌گر پزشک منتخب بیمه گذار و یک نفر پزشک با انتخاب دو پزشک طرح و نظر اکثریت کمیسیون مزبور برای طرفین لازم الاتباع خواهد بود .

- سخن آخر

در این مقاله سعی شد به طور کامل نقص عضو و ازکارافتادگی مورد بررسی قرار گیرد و با توجه به نیاز جامعه به سوالات شما پاسخ داده شود .

اگر مجدداً در این زمینه سوالی داشتید با مشاوران ما تماس بگیرید یا نظرات و سوالات خودتان را برای ما ارسال کنید .