در مقاله این هفته قصد داریم تا شما را با بیمه های درمان آشنا کنیم و طی هفته های آینده به صورت تخصصی تر شما را با زیر و بم این بیمه نامه آشنا کنیم . شما با خواندن این مقاله می توانید ، بیمه های درمان را بشناسید ، با انواع آن آشنا شوید ، پوشش های آن را بشناسید و اطلاعات زیادی درمورد هزینه های آن بدست آورید .

بیمه درمان

همانطور که میدانید ما دو شاخه بیمه نامه اجتماعی و بازرگانی داریم . بیمه های اجتماعی وظایف دولت هاست و انواع آن مثل بیمه های تامین اجتماعی ، خدمات درمانی ، نیروهای مسلح و ... می باشند .

بیمه های بازرگانی شامل سه زیر شاخه اصلی اموال ، اشخاص و مسئولیت می باشد . بیمه درمان از انواع بیمه های اشخاص می باشد و وظیفه آن تامین و جبران هزینه های در مانی می باشد .

اگر بخواهیم بیمه درمان را به طور ساده تعریف کنیم ، بیمه نامه درمان بیمه نامه ای است که در جهت تامین و جبران هزینه های درمانی ( اعم از سرپایی و یا بستری شدن در بیمارستان ) است که بر اثر بروز بیماری یا وقوع حوادث برای بیمه شده ضرورت پیدا می کند .بنابراین هزینه های درمانی ، خواه ناشی از بیماری و یا حوادث ، مورد تامین قرار می گیرند .

- انواع بیمه های درمانی

الف ) تامین جامع درمانی : که دربرگیرنده جبران هزینه های درمانی اعم از سرپایی و بیمارستانی است.بدین معنا که در هرمورد که بیمه شده به معاینه ومعالجه و درمان نیاز داشته باشد هزینه های درمان واعمال جراحی را بر پایه تعرفه درمانی جبران می کند.این نوع تامین به علت گستردگی وجامع بودن نیاز درمانی بیمه شدگان را برآورده می کند ولی حق بیمه آن به طور نسبی زیاد است و به همین جهت اجرای آن با مشارکت و کمک دولت یا کمک کارفرمایان مقدور وعملی است.بالا بودن حق بیمه این نوع تامین ناشی از تواتر ریسک بیماری و بالا بودن وگرانی هزینه های درمانی است.

ب )تامین هزینه های بستری شدن در بیمارستان واعمال جراحی : در این نوع تامین شرکت بیمه متعهد می شود که هزینه های عمده درمانی را جبران کند.بدین معنی که اگر بیمه شده به بستری شدن در بیمارستان یا به عمل جراحی احتیاج داشت بیمه گر هزینه های بیمارستانی اعمال جراحی او بر پایه تعرفه درمانی مورد توافق جبران می کند.

ج )بیمه درمانی مازاد تامین خدمات درمانی : در تعرفه درمانی سازمان خدمات درمانی تا حد مرز معینی هزینه های درمانی پیش بینی وجبران می شود.گاهی هزینه های بستری شدن در بیمارستان و اعمال جراحی بسیار زیاد است و سازمان خدمات درمانی همه ی مبلغ آن را به طور کامل نمی پردازد.به همین جهت موسسه ها و بیمه شدگان می توانند برای جبران هزینه های مازاد بر تعرفه خدمات درمانی به بیمه گران مراجعه و تامین مورد نیاز را خریداری کنند .

-  بیمه درمان تکمیلی

این پوشش بیمه ای معروفترین نوع بیمه درمان و زیر شاخه بیمه درمانی مازاد تامین خدمات درمانی است و تنها نوع بیمه درمان است که در کشور رواج دارد و به بیمه نامه تکمیلی معروف است .

این پوشش بیمه ای جهت جبران هزینه های درمان مازاد بر تعرفه های بیمه های اجتماعی ( خدمات درمانی ، تامین اجتماعی ، نیروهای مسلح و ... ) ارائه می شود و نگرانی بیمه شدگان را از پرداخت هزینه های هنگفت درمان برطرف می کند .

- پوشش های بیمه درمان تکمیلی

 پوشش­های قابل ارایه در این بیمه نامه عبارت است از:

الف- پوشش‌هاي اصلی:

۱- جبران هزینه‌های بستری، ‌جراحی و Day Care در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود.

تبصره- سایر اعمال جراحی مشابه این بند با پیشنهاد سندیکای بیمه‌گران ایران و تایید بیمه مرکزی ج.ا.ایران قابل پوشش است.

۲- هزینه همراه بیمه­ شدگان بستری در بیمارستان که سن بیمار کمتر از ۱۰ سال یا بیشتر از ۷۰ سال باشد.

۳- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط ‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا ‌انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.

 

ب- پوشش‌هاي اضافي:

بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق­‌بیمه اضافی موارد زیر را حسب توافق با بیمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد:

۱-افزایش سقف تعهدات برای هر بیمه­شده تا دو برابر سقف تعهدات پوشش­های اصلی برای شیمی درمانی، رادیوتراپی، اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک و ستون فقرات، گامانایف، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و آنژیوپلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز.

 تبصره – هزینه ­های مورد تعهد این بند از محل افزایش سقف تعهدات مربوط و باقیمانده آن از محل سقف تعهدات پوشش­های اصلی پرداخت می‌شود.

۲- جبران هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد پوشش­­ های اصلی سالیانه مندرج در بند ۱ قسمت الف ماده ۳.

تبصره ۱- دوره انتظار استفاده از پوشش زایمان ۹ ماه است.

تبصره ۲- چنانچه بیمه شده سابقه پیوسته پوشش درمان تکمیلی داشته باشد، دوره انتظار پوشش زایمان اعمال نخواهد شد.

۳- جبران هزینه درمان ناباروری و نازایی شامل اعمال جراحی مرتبط ، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن وIVF تا پنجاه درصد سقف تعهد پوشش های اصلی سالیانه مندرج در بند ۱ قسمت الف ماده ۳.

۴- هزینه‌های پاراکلینیکی:

 ۱-۴- جبران هزینه‌ انواع رادیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی، آنژیوگرافی چشم، سونوگرافی، ماموگرافی و انواع اسکن، ام آر آی، پزشکی هسته­ای (شامل اسکن هسته­ای و درمان رادیوایزوتوپ)، دانسیتومتری در مجموع حداکثر تا ۲۰ ‌درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه­‌شده.

 ۲-۴- جبران هزینه انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی، انواع اکوکاردیوگرافی، انواع هولتر مانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس میکر، EECP، تیلت تست، خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپیرومتری و PFT)، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی و هدایت عصبی (EMG NCV)، الکتروانسفالوگرافی(EEG)، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه)، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری، پریمتری، بیومتری و پنتاکم، شنوایی سنجی (انواع ادیومتری) در مجموع حداکثر تا ۲۰ ‌درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

۳-۴- جبران هزینه انواع خدمات آزمایشهای تشخیصی پزشکی شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تست­های آلرژیک در مجموع حداکثر تا ۱۰‌ درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

۴-۴- جبران هزینه تست­های غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین در مجموع حداکثر تا ۱۰درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه ­شده.

۵-۴- جبران هزینه فیزیوتراپی (PT )، گفتار درمانی (ST)، کار درمانی (OT) در مجموع حداکثر تا ۱۰‌ درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

۴-۶- جبران هزینه­ های بستری جهت درمان بیماری­های روان­پریشی تا ۵۰ درصد سقف تعهد پوشش­های اصلی سالیانه مندرج در بند ۱ قسمت الف ماده ۳.

تبصره۱- هزینه نگهداری بیماران روان­پریش تحت پوشش نیست.

تبصره۲- تجمیع تعهدات هر یک از بندهای ۱-۴ تا ۵-۴ برای هر بیمه­ شده مشروط بر آنکه سقف تعهدات تجمیعی بندهای مذکور از ۵۰ درصد سقف تعهدات پوشش­های اصلی سالیانه بیشتر نباشد، بلامانع است.

۵- جبران هزينه‌هاي ويزيت، دارو (براساس فهرست داروهاي مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بيمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غيربستري تا سقف ۵‌ درصد تعهد پايه ساليانه.

۶- جبران هزینه‌های سرپایی یا بستری مربوط به خدمات دندان­پزشکی و جراحی لثه حداکثر تا ۱۵ ‌درصد تعهد پوشش ­های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

تبصره – هزینه‌های دندانپزشکی تا زمانی که تعرفه ­ای در این خصوص توسط شورای­عالی بیمه سلامت ابلاغ نشده باشد، بر اساس تعرفه ­ای محاسبه و پرداخت خواهد شد که سالیانه توسط سندیکای بیمه‌گران ایران تنظیم و ابلاغ می‌شود..

۷- جبران هزینه‌ مربوط ‌به خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی با تجویز چشم پزشک و یا اپتومتریست حداکثر تا ۲ ‌درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه­ شده.

۸- جبران هزینه‌ جراحی مربوط ‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا مجموع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا ۱۵ درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هرچشم بیمه‌شده.

۹- جبران هزینه‌ مربوط ‌به خرید سمعک حداکثر تا ۱۰ درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه­ شده.

۱۰- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی حداکثر تا ۱۰ درصد تعهد پوشش­­های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

تبصره- فهرست اعمال غيرمجاز سرپایی (در مطب) براساس نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان نظام پزشکی تعیین می­شود.

۱۱- هزينه تهيه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحي به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر مورد نياز باشد حداكثر تا ۲ درصد سقف تعهد پوشش­های اصلی ساليانه برای هر بیمه ­شده.

تبصره – سندیکای بیمه‌گران ایران فهرست و تعرفه قیمت انواع اروتز را سالیانه تنظیم و ابلاغ می‌کند.

۱۲- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن حداکثر به میزان تعهد پوشش­ های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

ماده ۴- حداکثر سقف ریالی تعهد پوشش­ های اصلی سالیانه موضوع ماده ۳، باید توسط بیمه‌گر در بیمه نامه درج شود.

ماده ۵- در صورتي كه تعهدات پوشش ­های اصلی نامحدود باشد سقف تعهدات مربوط به پوشش‌هاي اضافي نيز مي‌تواند نامحدود در نظر گرفته شود.

ماده ۶-تعهد پوشش­ های اضافی مربوط به بند ب ماده ۳، مازاد بر سقف تعهدات پوشش­های اصلی سالیانه است.

- سخن آخر

امیدواریم توانسته باشیم بیمه های درمان را تا حدودی برای شما شرح داده باشیم و در هفته های آینده به صورت تخصصی تر این بیمه نامه کاربردی را بررسی خواهیم کرد .

اگر مجدداً در این زمینه سوالی داشتید با مشاوران ما تماس بگیرید یا نظرات و سوالات خودتان را برای ما ارسال کنید .