در وبلاگ این هفته با ما همراه باشید تا پوشش های بیمه درمان را برای شما عزیزان توضیح دهیم . شما با مطالعه این مقاله می توانید ، پوشش های بیمه درمان را به طور کامل بشناسید ، ما با تشریح آیین نامه 99 بیمه مرکزی ( آیین نامه بیمه های درمان ) شما را برای انتخاب بهترین بیمه درمان راهنمایی می کنیم .

 

فصل دوم : پوشش­های قابل ارایه

ماده ۳- پوشش ­های قابل ارایه عبارت است از :

الف- پوشش‌هاي اصلی :

۱- جبران هزینه‌های بستری ، ‌جراحی و Day Care در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود .

تبصره - سایر اعمال جراحی مشابه این بند با پیشنهاد سندیکای بیمه‌گران ایران و تایید بیمه مرکزی ج.ا.ایران قابل پوشش است.

۲- هزینه همراه بیمه­ شدگان بستری در بیمارستان که سن بیمار کمتر از ۱۰ سال یا بیشتر از ۷۰ سال باشد.

۳- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط ‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا ‌انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.

ب- پوشش‌هاي اضافي :

بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق­‌بیمه اضافی موارد زیر را حسب توافق با بیمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد :

۱-افزایش سقف تعهدات برای هر بیمه­ شده تا دو برابر سقف تعهدات پوشش­های اصلی برای شیمی درمانی، رادیوتراپی، اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک و ستون فقرات، گامانایف، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و آنژیوپلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز.

 تبصره – هزینه ­های مورد تعهد این بند از محل افزایش سقف تعهدات مربوط و باقیمانده آن از محل سقف تعهدات پوشش­های اصلی پرداخت می‌شود.

۲- جبران هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد پوشش­­ های اصلی سالیانه مندرج در بند ۱ قسمت الف ماده ۳.

تبصره ۱- دوره انتظار استفاده از پوشش زایمان ۹ ماه است.

تبصره ۲- چنانچه بیمه شده سابقه پیوسته پوشش درمان تکمیلی داشته باشد، دوره انتظار پوشش زایمان اعمال نخواهد شد.

۳- جبران هزینه درمان ناباروری و نازایی شامل اعمال جراحی مرتبط ، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن وIVF تا پنجاه درصد سقف تعهد پوشش های اصلی سالیانه مندرج در بند ۱ قسمت الف ماده ۳.

۴- هزینه‌های پاراکلینیکی :

 ۱-۴- جبران هزینه‌ انواع رادیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی، آنژیوگرافی چشم، سونوگرافی، ماموگرافی و انواع اسکن، ام آر آی، پزشکی هسته­ای (شامل اسکن هسته­ای و درمان رادیوایزوتوپ)، دانسیتومتری در مجموع حداکثر تا ۲۰ ‌درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه­‌شده.

 ۲-۴- جبران هزینه انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی، انواع اکوکاردیوگرافی، انواع هولتر مانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس میکر، EECP، تیلت تست، خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپیرومتری و PFT)، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی و هدایت عصبی (EMG NCV)، الکتروانسفالوگرافی(EEG)، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه)، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری، پریمتری، بیومتری و پنتاکم، شنوایی سنجی (انواع ادیومتری) در مجموع حداکثر تا ۲۰ ‌درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

۳-۴- جبران هزینه انواع خدمات آزمایشهای تشخیصی پزشکی شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تست­های آلرژیک در مجموع حداکثر تا ۱۰‌ درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

۴-۴- جبران هزینه تست­های غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین در مجموع حداکثر تا ۱۰درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه ­شده.

۵-۴- جبران هزینه فیزیوتراپی (PT )، گفتار درمانی (ST)، کار درمانی (OT) در مجموع حداکثر تا ۱۰‌ درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

۴-۶- جبران هزینه­ های بستری جهت درمان بیماری­های روان­پریشی تا ۵۰ درصد سقف تعهد پوشش­های اصلی سالیانه مندرج در بند ۱ قسمت الف ماده ۳.

تبصره۱- هزینه نگهداری بیماران روان­پریش تحت پوشش نیست.

تبصره۲- تجمیع تعهدات هر یک از بندهای ۱-۴ تا ۵-۴ برای هر بیمه­ شده مشروط بر آنکه سقف تعهدات تجمیعی بندهای مذکور از ۵۰ درصد سقف تعهدات پوشش­های اصلی سالیانه بیشتر نباشد، بلامانع است.

۵- جبران هزينه‌هاي ويزيت، دارو (براساس فهرست داروهاي مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بيمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غيربستري تا سقف ۵‌ درصد تعهد پايه ساليانه.

۶- جبران هزینه‌های سرپایی یا بستری مربوط به خدمات دندان­پزشکی و جراحی لثه حداکثر تا ۱۵ ‌درصد تعهد پوشش ­های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

تبصره – هزینه‌های دندانپزشکی تا زمانی که تعرفه ­ای در این خصوص توسط شورای­عالی بیمه سلامت ابلاغ نشده باشد، بر اساس تعرفه ­ای محاسبه و پرداخت خواهد شد که سالیانه توسط سندیکای بیمه‌گران ایران تنظیم و ابلاغ می‌شود..

۷- جبران هزینه‌ مربوط ‌به خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی با تجویز چشم پزشک و یا اپتومتریست حداکثر تا ۲ ‌درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه­ شده.

۸- جبران هزینه‌ جراحی مربوط ‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا مجموع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا ۱۵ درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هرچشم بیمه‌شده.

۹- جبران هزینه‌ مربوط ‌به خرید سمعک حداکثر تا ۱۰ درصد تعهد پوشش­های اصلی سالیانه برای هر بیمه­ شده.

۱۰- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی حداکثر تا ۱۰ درصد تعهد پوشش­­های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

تبصره - فهرست اعمال غيرمجاز سرپایی (در مطب) براساس نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان نظام پزشکی تعیین می­شود.

۱۱- هزينه تهيه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحي به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر مورد نياز باشد حداكثر تا ۲ درصد سقف تعهد پوشش­های اصلی ساليانه برای هر بیمه ­شده.

تبصره – سندیکای بیمه‌گران ایران فهرست و تعرفه قیمت انواع اروتز را سالیانه تنظیم و ابلاغ می‌کند.

۱۲- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن حداکثر به میزان تعهد پوشش­ های اصلی سالیانه برای هر بیمه‌شده.

ماده ۴- حداکثر سقف ریالی تعهد پوشش­ های اصلی سالیانه موضوع ماده ۳، باید توسط بیمه‌گر در بیمه نامه درج شود.

ماده ۵- در صورتي كه تعهدات پوشش ­های اصلی نامحدود باشد سقف تعهدات مربوط به پوشش‌هاي اضافي نيز مي‌تواند نامحدود در نظر گرفته شود.

ماده ۶- تعهد پوشش­ های اضافی مربوط به بند ب ماده ۳، مازاد بر سقف تعهدات پوشش­های اصلی سالیانه است.

 

- سخن آخر

امیدواریم توانسته باشیم  پوشش های بیمه درمان را تا حدودی برای شما توضیح داده باشیم و با انواع پوشش های درمانی آشنا شده باشید .

اگر مجدداً در این زمینه سوالی داشتید با مشاوران ما تماس بگیرید یا نظرات و سوالات خودتان را برای ما ارسال کنید .