بیمه تکمیلی چیست؟

همانطور که از اسم این بیمه‌ مشخص است، بیمه تکمیلی کامل کننده تعهدات شرکت‌های بیمه پایه از جمله تامین اجتماعی، سلامت ایرانیان، نیروهای مسلح و… است.

 از آنجا که بیمه‌های پایه خدمات محدودی داشته و هزینه‌های درمانی نیز سرسام‌آور است، داشتن بیمه‌های پایه به تنهایی هزینه‌های درمان شما را پوشش نمی‌دهد. اینجاست که داشتن بیمه تکمیلی اهمیت بسیار بالای خود را نشان می‌دهد. بیمه تکمیلی دارای پوشش‌های زیادی است که یکی از آن‌ها پوشش ویزیت و دارو است.در واقع بیشتر افرادی که بیمه تکمیلی را خریداری می‌کنند، به خاطر وجود این پوشش است.

پوشش ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی

یکی از پوشش هایی که استفاده زیادی در بیمه تکمیلی دارد، پوشش ویزیت و دارو است. به صورت کلی این پوشش شامل موارد زیر می‌شود:

• هزینه ویزیت پزشکان عمومی، متخصص و فوق تخصص
• هزینه دارو طبق فهرست داروهای مجاز کشور
• خدمات اورژانس در موارد غیر بستری
• انواع تزریق و سرم درمانی

اطلاع داشتن از لیست داروها و سقف تعهدات شرکت بیمه مولفه‌های بسیار مهمی‌ست که در ادامه به آن می‌‌پردازیم.

داروهای تحت پوشش بیمه تکمیلی

بیمه تکمیلی تمام داروهایی را پوشش‌ می‌دهد که تحت پوشش بیمه‌گران پایه قرار می‌گیرند و سازمان غذا و دارو آن‌ها را تایید کرده است. به این صورت که اگر شما بیمه‌گر پایه داشته و قصد داشته باشید از آن استفاده کنید در وهله اول بیمه‌گر پایه می‌بایست تعهد خود را پرداخت کرده و سپس باقی هزینه‌ها را بیمه تکمیلی پرداخت می‌کند.

به طور کلی سه نوع دارو وجود دارد:

• داروهای عمومی
• داروهای آزاد
• داروهای تخصصی

جالب است بدانید که بیمه تکمیلی داروهای عمومی را نیز تحت پوشش خود قرار می‌دهد. شرکت بیمه هزینه‌های این پوشش را تا سقف تعهد مندرج در بیمه‌نامه به بیمه‌گذاران پرداخت خواهد کرد.

داروهایی که تحت پوشش بیمه تکمیلی نیستند.

در حال حاضر 79 قلم از داروهای معمولی و یا همان (OTC (over-the-counter مانند استامينوفن‌ها، قرص‌های سرماخوردگی سبك و برخی از شربت‌های ارزان‌قيمت از پوشش بیمه‌ای خارج شده‌اند و هزینه‌های مربوط به این داروهای معمولی و ارزان که تاثیر چندانی هم بر سبد اقتصادی خانواده‌ها ندارد، به داروهای مورد نياز بيماران خاص، مزمن و صعب‌العلاج اختصاص داده می‌شود.

البته نسخه‌های کودکان کمتر از 12 سال مشمول این قانون نمی‌شود. یعنی اگر هرکدام از این داروهای OTC حذف شده از لیست داروهای تحت پوشش شرکت‌های بیمه، در نسخه کودکان کمتر از 12 سال نوشته شده باشد، شرکت بیمه هزینه‌های مربوط به این داروها را تا سقف تعهد خود پرداخت می‌کند. 

طبق آمارهای سازمان غذا و دارو، مصرف دارو در ایران بیش از حد استاندارد است و بیشتر داروهایی که مصرف آن‌ها بی رویه است جزو همین داروهای OTC هستند بنابراین حذف داروهای OTC از پوشش‌های بیمه‌ای علاوه بر ایجاد امکان انتقال هزینه‌های بیمه‌ای این داروها به داروهای خاص، باعث اصلاح رفتارهای دارویی افراد مانند کاهش دادن استفاده های بیش از اندازه از مسکن‌ها می‌شود.

همچنین هزینه داروهای مکمل و تقویتی، جزء تعهدات بیشتر شرکت‌های بیمه نیست. ولی ممکن است در بعضی از بیمه‌های گروهی این داروها هم پوشش داده بشوند.

چگونه هزینه‌های دارویی خود را از بیمه می‌توانید دریافت کنید؟

پس از پرداخت هزینه‌های دارویی و ویزیت پزشک، شما می‌توانید به یکی از شعب پرداخت خسارت شرکت بیمه مراجعه کنید و با ارائه مدارک لازم (که در ادامه ذکر می‌کنیم)، هزینه‌های خود را تا سقف تعهد شرکت بیمه و تعرفه‌های مشخص شده توسط وزارت بهداشت از شرکت بیمه دریافت کنید،

همانطور که گفته شد یکی از شرایطی که در بیمه تکمیلی وجود دارد، فرانشیز است که بر اساس آن بیمه‌گذار باید درصدی از هزینه‌های درمانی را خودش پرداخت کند. اما در بیشتر شرکت‌های بیمه برای پوشش ویزیت از بیمه‌گذار فرانشیز دریافت نمی‌شود.

مدارک لازم جهت دریافت هزینه‌های ویزیت و دارو:

• قبض مهر خورده داروخانه
• نسخه پزشک

البته ممکن است در برخی از شرکت‌های بیمه برای پرداخت خسارت به شما مدارک دیگری هم نیاز باشد که پیشنهاد می‌کنیم قبل از مراجعه، با شرکت بیمه‌گر خود تماس بگیرید و لیست مدارک مورد نیاز را از آن بپرسید.

در ادامه تعرفه ویزیت و دارو که توسط وزارت بهداشت در سال ۱۴۰۰ اعلام شده است را آورده‌ایم.

تعرفه ویزیت پزشکان در بخش خصوصی در سال ۱۴۰۰

در بخش دولتی و خصوصی ویزیت ۳۰ درصد افزایش پیدا کرده است. این افزایش در صورتی‌ اعمال می‌شود که نسخه الکترونیکی باشد. اما چنانچه نسخه الکترونیک نباشد، ویزیت ۱۰ درصد افزایش خواهد یافت.

با این وجود نسخه‌نویسی الکترونیکی مزیت‌های زیادی را برای همه‌ی ما به همراه دارد. برای مثال تعرفه ویزیت پزشکی عمومی در بخش دولتی در صورت اجرای نسخه الکترونیک صد و نود و چهار هزار ریال است؛ در حالی که بدون نسخه الکترونیک صد و شصت و چهار هزار ریال خواهد بود.